Un audit la două spitale municipale a generat discuții aprinse la Curtea de Conturi, după ce auditorii au menționat în raportul lor despre diferențe majore dintre sumele pe care este nevoită să le plătească o persoană neasigurată pentru o intervenție medicală și sumele plătite de Compania Națională de Asigurări în Medicină pentru exact aceeași intervenție făcută în același spital.
Sumele rambursate de Companie sunt net mai mari, ceea ce i-a motivat pe membrii Curții de Conturi să vorbească despre lipsă de echitate. Ministerul Sănătății a reacționat categoric și a solicitat Curții de Conturi să excludă observația care se referă la tarife, întrucât ar fi eronată comparația dintre tarifele pentru persoanele neasigurate, aprobate prin hotărâre de Guvern, și tarifele generate în baza sistemului DRG, un mecanism aprobat prin se calculează tarifele pentru grupe de servicii medicale care urmează să fie plătite de CNAM pentru serviciile prestate persoanelor asigurate. Membrii Curții nu s-au lăsat convinși.
Membrii Curții de Conturi au vrut să știe de ce o intervenție medicală pentru care este nevoie de aceleași investigații, medicamente pentru tratament, aceleași manopere realizate, același număr de zile petrecute de pacient în spital costă pentru un pacient asigurat 13.000 de lei, iar pentru unul neasigurat 4.500 de lei. Subiectul a trezit dezbateri aprinse între Sergiu Știrbu, membru al Curții de Conturi și reprezentanta Ministerului Sănătății, Mariana Zadnipru.
„În cadrul programului de chirurgie de zi, plățile pentru persoanele neasigurate au variat de la 607 lei până la 4,200 lei, ceea ce cu 5.700 lei și respectiv cu 4.000 lei mai puțin față de prețul achitat de către CNAM pentru persoanele asigurate. Situații similare s-au constatat și pentru alte programe. Auditul a prezentat un exemplu – un caz de colecistită acută prin colecistectomia laparoscopică este rambursat de către CNAM cu 8.000 mii lei CNAM, la un ICM (indice de complexitate) de 1,68 pentru 4 zile pat, costul total per caz tratat a fost de 13.600 lei. Același caz de colecistită acută colecistectomie laparoscopică, același tarif zi/pat, tarif de intervenție, consumabile medicale, investigații necesare etc a costat o persoană neasigurată 4.500 lei. Noi vedem discrepanțe esențiale”.
Reacția reprezentantei de Ministerul Sănătății a fost una acidă – Curtea de Conturi compară tarife care nu pot fi, prin esența lor, comparate.
„Noi am dat explicații scrise acum câteva zile. Concluziile făcute și reflectate în raportul nu corespund realității și nu sunt corect descrise. Noi în continuare insistăm pe excluderea acestui capitol din raportul Curții de Conturi, care este expus total eronat și care nu corespunde realității. Tarifele prevăzute în Hotărârea de Guvern nr. 1020 cu privire la tarifele pentru serviciile medico-sanitare reprezintă limita maximă pentru serviciile medicale prestate de către instituțiile medico-sanitare contra plată și pentru contractarea de către CNAM prin metoda per serviciu a instituțiilor medico sanitare private și pentru PPP (parteneriate public-private). Metodele de contractare aplicate de către CNAM sunt prevăzute în Criteriile de contractare a prestatorilor de servicii medicale în FAOAM și modalitățile de facturare care sunt aprobate anual prin ordinul Ministrului Sănătății și al CNAM. Criteriile de contractare sunt aprobate prin Hotărârea de Guvern 1387 cu privire la Programul Unic al asigurărilor obligatorii de asistență medicală. Ideea este că potrivit Criteriilor de contractare, CNAM contractează prin metoda per serviciu doar serviciile de înaltă performanță, utilizând tarifele din Catalogul tarifelor medicale. Celelalte tarife utilizate de către CNAM prin sistemul DRG și cazurile cronice sunt revizuite anual și aprobate prin ordin comun al MS și CNAM. Tarifele utilizate de către CNAM pentru contractarea cazurilor acute prin metoda DRG inclusiv chirurgia de zi nu pot fi comparate cu cele din Catalogul tarifelor unice. Tarifele unice includ costul serviciului medical, iar în tarifele prevăzute prin ordinul comun al MS și al CNAM sunt incluse mai multe profile spitalicești. Dumnevoastră nu puteți compara aceste cazuri. Tarifele din Catalog se referă la un singur profil, în timp ce prin grupul DGR sunt incluse mai multe profile. Este o metodologie implementată la nivel de țară. Noi nu putem renunța la acest sistem, pentru că Curtea de Conturi spune că nu corespunde realității”, a răspuns Mariana Zadnipru, șefă interimară a Direcției politici de buget și asigurări medicale.
Membrii Curții nu s-au lăsat înduplecați.
„Sistemul național trebuie să respecte principiul solidarității, așa cum este prevăzut în lege, iar noi vedem mari discrepanțe. Ministerul trebuie să analizeze toate aceste exemple și să vadă care sunt cauzele. Trebuie să existe o abordare echitabilă față de persoanele asigurate și cele neasigurate”, a răspuns Sergiu Știrbu. În apărarea lor, auditorii Curții au răspuns că în timpul auditului au fost comparate bonurile unde sunt incluse absolut toate serviciile prestate, unde sunt incluse și prețul zi/pat, alimentația, investigațiile de laborator, medicamentele eliberate.
„Tot timpul când o să le comparați, aceste tarife nici n-o să corespundă. Metodologia de calcul este total diferită. Finanțarea prin metoda DRG se referă la finanțarea instituției per total, iar tarifele din Catalog se referă la intervenția în sine. Noi am explicat lucrul acesta deja”, a completat Zadnipru.
„Sistemul medical trebuie să fie centrat pe pacient, nu pe instituții”, i-a răspuns Știrbu, iar Curtea a decis să aloce timp suplimentar pentru acest subiect. Membrii Curții au atras atenția Ministerului Sănătății și despre faptul că instituțiile medicale au încheiat anul 2023 cu profituri, deși conform legislației, instituțiile medico-sanitare publice sunt instituții non-profit, sugerând că profiturile generate ar putea fi o cauză a aprobării unor tarife nerealiste.
Ce este sistemul DRG și cu ce este diferit
Sistemul de clasificare în grupe de diagnostic (Diagnostic Related Groups – DRG) reprezintă, așa cum o arată și numele, o schemă de clasificare a pacienților în funcție de diagnostic. Acest sistem este asemănător sistemului de clasificare internațională a bolilor (International Classification of Diseases – ICD), în care diagnosticele sunt clasificate în clase și subclase. Spre deosebire de acesta, în sistemul DRG se utilizează un criteriu suplimentar de clasificare, și anume costul resurselor consumate pentru îngrijirea pacientului.
În acest fel, prin sistemul DRG, pacienții pot fi clasificați simultan atât după patologie, cât și după costul îngrijirilor, ceea ce asigură posibilitatea de a asocia tipurile de pacienți cu cheltuielile spitalicești efectuate. Acest sistem a fost dezvoltat în anii ’70, în SUA, la Universitatea Yale, de un grup de medici, economiști și statisticieni, care au încercat să imagineze un sistem de evaluare a rezultatelor spitalelor.
Republica Moldova a implementat acest sistem începând cu anul 2012, iar din 2013 toate spitalele au trecut la acest tip de finanțare. Finanțarea în baza DRG implică accentul pe cazurile complexe, inovative și complicate, întrucât acestea aduc cu sine o finanțare mai mare. Deși este considerat un sistem viabil, literatura de specialitate menționează diverse riscuri asociate, cum ar fi costurile crescute, în special pentru pacienții cu boli severe și cei care necesită servicii specializate. Alte riscuri includ durata redusă a șederii pacientului, externarea timpurie a pacientului, creșterea re-internărilor și reducerea serviciilor.